Zeitpunkt zur Leistungsermittlung bei dauernder Invalidität

Was ist passiert?

Der Versicherungsnehmer einer Unfallversicherung stürzte bei einer Küstenwanderung am 20. 7. 2021 von einer Klippe und erlitt unter anderem einen Bruch der linken Hüftpfanne mit suspekter Verrenkung des Oberschenkelkopfes und einen Bruch des linken 9. Brustwirbelfortsatzes. Der Versicherungsnehmer begehrte auf Grund dessen Versicherungsleistungen aus dauernder Invalidität. Mit der Bemessung und Leistung der Versicherung war der Versicherungsnehmer nicht einverstanden, weshalb er mittels Klage eine höhere Leistung forderte. Dazu forderte er nicht nur die Leistung für den aktuellen Ist-Zustand, sondern auch eine Leistung für die Prognose, wonach bereits jetzt feststehe, dass eine Verschlechterung eintreten würde.

Fraglich war im anhängigen Rechtsstreit sohin, welcher Zeitpunkt zur Leistungsermittlung für die Erstbemessung herangezogen werden kann.

Der Versicherungsnehmer argumentierte, dass nicht nur von der bereits feststehenden Dauerinvalidität des Beinwertes links auszugehen sei, sondern mit der Gutachtenserörterung im Prozess vor dem Erstgericht die nötigen Erhebungen abgeschlossen worden seien und feststeht, dass die Dauerinvalidität am Ende der Bemessungsperiode mit hoher Wahrscheinlichkeit höher sein werde und hohe Wahrscheinlichkeit als Beweismaß ausreiche.

Der Versicherer hielt dagegen, dass eine Invalidität im Sinn einer körperlichen Funktionsminderung tatsächlich am Körper anhaften müsse, wenn sie zur Leistungsermittlung herangezogen werden solle, weshalb zukünftige – wenngleich allenfalls mit hoher Wahrscheinlichkeit – innerhalb der Vier-Jahres-Frist eintretende Umstände zum Zeitpunkt des Schlusses der mündlichen Streitverhandlung nicht herangezogen werden dürften.

Die dem Unfallversicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung Plus (AUVBP 2015) lauten auszugsweise wie folgt

»Artikel 7 – Dauerinvalidität
[…]
1. Voraussetzung für die Leistung:
Die versicherte Person ist durch den Unfall auf Dauer (Lebenszeit) in ihrer körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt.
Die Invalidität muss
• innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten und in diesem Zeitraum durch medizinische Unterlagen dokumentiert sein sowie
• innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall durch einen ärztlichen Befundbericht festgestellt und bei uns geltend gemacht werden. […] Maßgeblich für die Ermittlung der dauernden Invalidität ist der Zustand der Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit zum Zeitpunkt der ärztlichen Untersuchung bzw der Erstellung des Gutachtens.«

Wie ist die Rechtslage?

In seiner Entscheidung vom 17.04.2024, Geschäftszahl: 7Ob56/24x, führte der Oberste Gerichtshof (OGH) zunächst aus, dass entsprechend Art 7.1. dritter Absatz AUVBP 2015 für die Ermittlung der dauernden Invalidität der Zustand der Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt des Schlusses der mündlichen Verhandlung erster Instanz, in der die Gutachtenserörterung stattfand, maßgebend ist. Dieser Zustand muss im Prozess mit hoher Wahrscheinlichkeit (RS0110701) – feststehen. Dieser Ist-Zustand ist für die Bewertung bzw. Bemessung maßgeblich.

Dass bis zum Ablauf der Vier-Jahres-Frist für die Neubemessung (Art 7.5. zweiter Satz AUVBP 2015) mit hoher Wahrscheinlichkeit eine weitere dauerhafte Gesundheitsverschlechterung eintreten wird, ist laut OGH dagegen nach der Bedingungslage für die derzeitige Ermittlung der dauernden Invalidität nicht maßgeblich. Nach Ansicht des OGH ist vielmehr erst nach der gegenständlichen Erstbemessung bei einer späteren Verschlechterung des Grades der dauernden Invalidität unter den Voraussetzungen des Art 7.5. AUVBP 2015 eine Neubemessung bis vier Jahre ab dem Unfalltag vorgesehen.

Schlussfolgerung

Dazu Rechtsanwalt Dr. Roland Weinrauch:

»Der Schluss der Verhandlung erster Instanz ist bei einer derartigen Bedingungslage Stichtag für die Bemessung der Invalidität. Künftige Entwicklungen oder Verschlechterungen sind im Rahmen der Nachbemessungsfrist (4 Jahre) von Relevanz.«